Après une césarienne, de nombreuses femmes s'interrogent sur la possibilité d'accoucher par voie basse dans le cas d'une nouvelle grossesse. Si on a longtemps pensé que c'était trop risqué, on sait aujourd'hui que l'accouchement vaginal après une césarienne (AVAC) est tout à fait envisageable, et compte même de nombreux avantages!
L'utérus après une césariennePour aider votre bébé à venir au monde, on a pratiqué sur vous une césarienne. Votre utérus a donc subi une incision horizontale (dans plus de 90% des cas) juste au dessus du col, et ses fibres ont été déchirées afin de laisser passer votre bébé.
Il a ensuite été recousu sur 1 ou 2 plans (le chirurgien a pratiqué une ou deux coutures); il reste donc une cicatrice et votre utérus est désormais dit "utérus cicatriciel".
Un utérus cicatriciel est un utérus fragilisé. Votre utérus est un muscle aux fibres longues, verticales, qui ont la capacité de se distendre énormément durant la grossesse, et surtout au cours de l'accouchement avec les contractions! Mais la cicatrice de votre césarienne gêne cette distension et créée une fragilité : le tissus cicatriciel ne peut s'étirer. Cela engendre donc un étirement très important du reste des tissus, pouvant aboutir à une déchirure.
Le choix de l'AVACUne césarienne, deux césariennes…Il s'agit rarement d'un choix et nombreuses sont celles qui regrettent de ne pas avoir connu un accouchement "naturel"! En cas de nouvelle grossesse, la question se posera forcément : si les causes qui ont entraînées votre première césarienne ne sont pas permanentes (troubles de la coagulation sanguine, par exemple), rien ne vous empêche d'accoucher par voie basse.
Ce qu'il faut savoir:
un AVAC est peu compatible avec un accouchement à domicile, en raison des risques de complication.
AVAC et déclenchement ne font pas bon ménage! Les contractions très fortes et le travail rapide induits par un déclenchement artificiel mettent en effet votre utérus fragile à rude épreuve et amplifient le risque de rupture utérine; les professionnels privilégient donc un travail spontané.
Une radiopelvimétrie (mesure de votre bassin) ainsi qu'une mesure de l'épaisseur de votre cicatrice vous sera sans doute prescrite, afin d'écarter tout risque.
Durant le travail, vous serez très surveillée : monitoring interne ou externe, pour vérifier que votre utérus tient le choc!
Après l'accouchement, le médecin choisira peut-être d'effectuer une révision utérine : avec sa main, il vérifiera l'état de votre cicatrice. Cet acte n'est pas automatique et dépend de l'équipe médicale et de son degré d'expérience de l'AVAC.
Enfin, votre tentative ne sera pas forcément couronnée de succès : on estime que 30% des AVAC se terminent par une nouvelle césarienne. Là encore, tout est question de prudence et d'expérience des médecins : certains pratiqueront l'opération dès que le travail stagne un peu, d'autres préfèreront attendre.
Les risquesLe plus grand risque dans le cadre d'un AVAC est celui de la rupture utérine : la membrane qui entoure le muscle (rupture incomplète), voire la membrane et le muscle se déchirent (rupture complète), occasionnant d'importantes pertes sanguines.
La rupture s'explique par la forte sollicitation de la partie inférieure de l'utérus (celle qui a été incisée au cours de la césarienne et qui porte donc la cicatrice) au cours d'un accouchement par voie basse : cette partie va en effet être soumise à une très forte tension par le biais des contractions et du bébé qui "pousse".
La rupture utérine a des conséquences plus ou moins importantes, suivant son ampleur et sa localisation : hémorragie maternelle avec possible ablation de l'utérus en cas de déchirure très importante, souffrance fœtale due aux saignements qui ralentissent, voire stoppent le travail, décollement du placenta…
Toutefois, de nombreuses ruptures restent incomplète ou bien d'étendue limitée : quand la déchirure ne fait que quelques millimètres, on peut éventuellement poursuivre l'accouchement par voie basse, et même se passer de suture!
Cependant, dans la plupart des cas, en cas de rupture détectée, il sera pratiqué une césarienne d'urgence.
Les avantages de l'AVACLa mortalité pour cause de rupture utérine reste très faible : on l'évalue à 0,014%.
A contrario, les bénéfices de l'AVAC sont, eux, nombreux! En réalité, il s'agit tout simplement des avantages d'un accouchement par voie basse par rapport à une césarienne : moins de pertes de sang, récupération plus rapide, beaucoup moins de douleurs post-partum, absence de complications post-opératoire (pansements, cicatrice, risques infectieux, effets secondaires de l'anesthésie en cas d'anesthésie générale…)… Sans compter un séjour bien plus court à la maternité!
Mais surtout, de l'avis de celles qui l'ont tenté, l'AVAC reste un formidable souvenir : celui d'avoir été actrice de son accouchement, d'avoir mis au monde son bébé soi-même. Les minutes qui suivent la naissance n'ont pas de prix : rien à voir avec les quelques secondes post-césarienne, où vous n'avez pas le temps de faire connaissance avec votre tout-petit, chirurgie oblige.
Pour en savoir plus :
L'AVAC en détail sur le site de l'association Césarine, consacré à la naissance par césarienne.
Sujet: Gros plan sur : l'AVAC 