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La césarienne : pour qui, pour quoi ?
Lors de l’accouchement, la césarienne est indiquée s’il y a un obstacle au passage de l’enfant par "voie basse", lorsqu’il faut interrompre la grossesse avant terme ou lorsque la vie du bébé est menacée. Découvrez les principales causes du recours à une césarienne, ainsi qu’une description de cette intervention chirurgicale et de ses conséquences.
Quand doit-on avoir recours à une césarienne ?
Cette opération est pratiquée dans certaines conditions pour la sécurité de la mère et de l’enfant. Généralement, elle intervient lorsqu’il y a impossibilité d’un accouchement par voie basse, c’est à dire par les voies naturelles :
en cas de disproportion entre le bassin et la taille de l’enfant : si les dimensions du bassin de la mère sont insuffisantes ou si l’enfant présente un volume trop important,
si le bébé se présente en mauvaise position (présentation du front ou transversale, voire dans certains cas présentation du siège entraînant trop de complications),
dans le cas d’un enfant prématuré (d’un poids trop faible – hypotrophie), qui souffrirait d’un accouchement par les voies naturelles,
si le col reste insuffisamment dilaté malgré l’augmentation des contractions et l’emploi de médicaments dilatateurs,
si la mère présente un fibrome, un kyste ovarien ou un placenta praevia (placenta recouvrant interdisant le passage du foetus par voie basse).
La césarienne est également pratiquée lorsque l’accouchement ne doit pas être effectuée par les voies naturelles, ou lorsque la grossesse doit être interrompue avant terme, pour des raisons de sécurité pour l’enfant ou la mère :
en cas d’hémorragie maternelle,
en cas de souffrance foetale trop importante,
lors de naissance multiple : plus de deux enfants,
si la mère est malade,
en cas d’incompatibilité de rhésus,
si la mère, trop fatiguée ou présentant des affections cardiovasculaires importantes, n’est plus à même de mener l’accouchement à son terme, et si la poursuite du travail représente un danger pour la vie de l’enfant.
Selon les cas, la césarienne peut être programmée dès la fin de la grossesse ou décidé au cours de l’accouchement. Si une anesthésie par péridurale est déjà administrée à la patiente, aucun autre mode d’anesthésie ne sera nécessaire pour recourir à une césarienne en cours d’accouchement (cf. fiche péridurale).
Une césarienne doit-elle obligatoirement succéder à une autre ?
Si la césarienne a été indiquée pour une cause permanente (comme un bassin trop étroit), alors une nouvelle césarienne sera nécessaire pour un prochain accouchement.
En revanche, si le premier recours à une césarienne a été motivé par des causes accidentelles (hémorragie, souffrance foetale, présentation par le siège qui n’est pas lié à une malformation utérine, etc.), il n’est pas obligatoire de devoir recourir à une nouvelle césarienne.
Il faut cependant noter qu’une césarienne antérieure augmente le risque d’un nouveau recours à cette pratique pour une raison principale : la cicatrice de la première opération peut se rompre sous l’effet des contractions utérines et ainsi exposer la mère et l’enfant à des complications très importantes.
Une intervention chirurgicale
Se déroulant au bloc opératoire, cette intervention chirurgicale consiste à inciser l’abdomen puis l’utérus pour faciliter la mise au monde. Dans un premier temps, les poils pubiens sont rasés, puis une sonde urinaire est posée pour vider la vessie évitant ainsi un risque de perforation lors de l’incision. La peau est soigneusement désinfectée. Le médecin peut inciser dans un premier temps la peau horizontalement, puis les muscles et enfin la paroi abdominale et l’utérus. Le bébé est extrait par l’ouverture pratiquée généralement de manière transversale juste au-dessus du pubis. L’incision par médiane (verticale), plus rare, s’applique dans le cas de femmes fortes ou d’une nécessité d’extraire rapidement le bébé.
Juste après l’extraction de l’enfant, le chirurgien retire le placenta. Ensuite la plaie est suturée avec du fil ou des agrafes, qui seront retirées 5 à 7 jours plus tard. La durée de l’intervention varie de 1h30 à 15 mn avec les dernières techniques. Le type d’anesthésie le plus approprié est la péridurale. Privant la mère d’assister à l’accouchement et impliquant des effets postopératoires plus importants, l’anesthésie générale n’est plus pratiquée que dans les cas où la nécessité d’une anesthésie se fait immédiate (l’effet de la péridurale est décalé de 10 à 15 minutes).
Conséquences après l’accouchement
La fatigue occasionnée par l’opération s’ajoute à celle de l’accouchement. La montée de lait peut être un peu plus tardive du fait de cette fatigue supplémentaire. La cicatrisation peut être douloureuse, surtout à l’occasion des contractions de l’après-naissance. Des douleurs abdominales peuvent accompagner la reprise du transit intestinal. Dans ces cas un régime spécial peut être envisagé. Le préjudice esthétique est très faible car l’incision sera cachée par les poils pubiens, il conviendra cependant de ne pas l’exposer au soleil avant plusieurs mois. Si pour le bébé l’accouchement par césarienne est moins dangereux que l’accouchement naturel, c’est l’inverse qui se produit pour la mère. En effet, les complications infectieuses sont trois fois plus fréquentes que lors d’un accouchement naturel. Des risques de phlébite, d’embolie pulmonaire et d’hémorragies tardives bien qu’exceptionnelles peuvent apparaître. Le recours à la césarienne peut handicaper les premiers stades émotionnels de la relation entre la mère et l’enfant. Enfin, bien que très faible, le taux de mortalité des femmes pendant l’accouchement avec césarienne serait de quatre à cinq fois plus important lors d’un accouchement par les voies naturelles Ainsi, il convient de limiter l’utilisation d’une telle opération à des accouchements pathologiques.
En 1997, une publication conjointe de l’Unicef (Fond des Nations Unies pour l’enfance), l’OMS (Organisation mondiale de la santé)et l’UNFPA (Fond des Nations Unies pour la population) (Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services, October 1997) indique qu’une limite maximale de 15 % du taux de césarienne doit être respectée. Au-delà de ce chiffre, le recours à la césarienne est jugé comme abusif et aurait un impact plus négatif que positif, si l’on considère les risques de cette opération.
L’augmentation de ces chiffres depuis une vingtaine d’années peut s’expliquer, en partie, par les progrès de la médecine chirurgicale et anesthésique, une augmentation du nombre des grossesses à risque (intervenant plus tard chez la femme) et une meilleure prise en compte de la souffrance foetale grâce au monitoring.
Malgré ces conditions, les experts s’accordent aujourd’hui à considérer des taux de césarienne supérieurs à 25 % comme anormaux. Or de nombreuses maternités dépassent aujourd’hui ce chiffre. Découvrez sur notre guide des maternités le taux exact de césariennes par établissement.
David Bême - Mis à jour le 20 avril 2009
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